Olvasóink értékelése: 0 / 5

Csillag inaktívCsillag inaktívCsillag inaktívCsillag inaktívCsillag inaktív
 

26 éves férfi megváltozott mentális státusszal – megoldás

 

Az esetben leírt betegnek lehetséges a több gyógyszer okozta túladagolás, de az EKG képen egy jellegzetes triciklikus antidepresszáns (TCA) mérgezést lehet látni. Habár nagyrészt depresszió kezelésére használatos a gyógyszercsoport, esetenként azonban krónikus fájdalom kezelésére is használják, különösen neuropátiás fájdalom kezelésére. A beteg anamnesisében több jel utal gyógyszer túladagolásra (pl. a nyitott gyógyszeres doboz). Továbbá a hirtelen fellépő komatozus állapot is gyanút kelt valamilyen szer esetleges használatára.

A betegnél antikolinerg szer túladagolására jellemző tünetcsoport látható: komatozus állapot, dilatált pupillák, száraz bőr és nyálkahártyák, emelkedett szívritmus. Az EKG képen QRS-komplexum kiszélesedése látható(> 100 msec), megnyúlt QT-szakasz, amelyek a TCA mérgezés jelei. Ezek a jelek a klinikai képpel és az anamnézissel összevetve megerősítik a diagnózist.

 

A TCA széles körben használt gyógyszercsoport, és az antidepresszánsok körében magasan vezetnek a mérgezéses esetekben. Indikációs területük igen széles: depresszió, szorongás, krónikus fájdalom, migraine prevenció, diabeteses vagy más eredetű perifériás neuropathia, enuresis. Az USA-ban 2006 ban kb. 6000 TCA túladagolást jelentettek, 4%-uk súlyos szövődménnyel vagy halállal végződőtt.

 

A vegyület hatása a szervezetben igen összetett. Fő hatása a preszinaptikus norepinephrine visszavétel gátlása. További hatásuk: direkt α-adrenerg gátlás, muszkarinos Ach-receptor gátlása, kinidin-szerű hatás a myocardium sejteken, antihisztamin szerű hatás, kálium csatorna gátlás. Érthető, hogy a túladagolás igen változatos klinikai képként jelenik meg. A halálos mérgezés oka főleg arritmia (kamrai tachycardia/fibrilláció, torsades de pointes), kardiogén sokk, status epilepticus, hyperthermia, amely általában a bevételt követő pár órában bekövetkezik.

 

Epilepsziás rohamok legvalószínűbb oka a norepinephrine visszavétel gátlása. A rohamok alkalmával fokozódik az izomaktivitás, klónusos rángás jelentkezik, ami a hyperthermiához fog vezetni, illetve súlyos esetben rhabdomyolisishez, amely több szervi elégtelenséget, végül halált eredményezhet.

 

A TCA terápiás adagja 1-5 mg/ttkg. Életet veszélyztető mérgezés általában 10 mg/ttkg feletti adag esetében alakul ki. A mérgezés tünetei tehát még egyszer: megváltozott mentális status (enyhe tünetektől a kómáig) dilatált pupillák, száraz bőr és nyálkahártyák, tachycardia, arritmiák, rohamok, vizelet retenció, néma has, hiperthermia. A képet általában acidózis súlyosbítja, amely circulus vitiosusként segít a szabad TCA szintjét emelni a vérben. Súlyos mérgezés általában 6 órán belül jelentkezik. A széles tünetskála miatt nehéz a differnciál diagnózis. Itt nincs alkalmunk vele bővebben foglakozni. Néhány fontosabb lehetőség felsorolás szintjén: koponya sérülés, hypo/hiperglikémiás kóma, mérgezések (gomba, kokain, LSD, digitalis, szalicilát, karbamazepin, stb.), arritmiák (hosszú QT-sy., szárblokk, AV-blokk, stb.), ARDS, status epilepticus.

 

A gyanút laborvizsgálat erősítheti meg. Sajnos számos esetben tévednek a tesztek, sok gyógyszer együttes használata okozhat fals-pozitív eredményt. Az értékelésben a klinikai leletnek van döntő jelentősége.

 

Kezelése

 

A kezelést azonnal meg kell kezdeni, tekintve, hogy a TCA túladagolás életet veszélyeztető állapot. Gyomormosás hasznos lehet, ha a gyógyszer bevétele után 1 órával megtörténik. Aktív szén adása 1 g/ttkg adagban segít a semlegesítésben, de ez is csak a TCA bevételét követő 4 órában hatásos. A terápia alapja a NaHCO3. bólusban adva 1-2 mEq/kg-ot addig amíg a beteg tünetei javulnak, figyelve a szérum-pH célértékére, amely 7.50-7.55.

Az alkalózis hatásos, mivel a TCA szabad szérumszintje így csökkenni fog. Továbbá kimutatták a NaHCO3 jótékony hatását a szív ingervezetésben és a kontraktilitásában is TCA mérgezés esetén.

A hemodialízis nem vezet eredményhez, mivel a TCA megoszlási tere nagy, erősen kötődik fehérjékhez és erősen lipidoldékony. Ezek nem tem teszik alkalmassá a hemodialízist.

Antiarritmiás szerek és a phisostigmin(korábban javasolták TCA mérgezésben) kerülendők, mivel önmagukban is arritmogének lehetnek.

Rohamok esetén benzodiazepinek alkalmazása megfontolandó.

Ha a beteg 6 órával a túladagolás után már nem produkál tüneteket, további gyógyszerelés nem szükséges. Valószínű azonban, hogy a beteg psychiatriai ellátást igényel a későbbiekben. Ha azonban továbbra is tüneteket produkál, további kórházi ellátás szükséges. Ilyenkor érdemes intenzív osztályon megfigyelni a beteget.

Az esetben szereplő beteg 2 ampulla NaHCO3-ot kapott. Emellett iv. folyadékot, és aktív szenet gyomorszondán át. Ezek hatására mind a klinikai állapota, mind az EKG képe javult, később intenzív osztályon helyezték el további megfigyelés céljából.